Běhat po doktorech je luxus. Za co by boss českého zdravotnictví nechal lidi platit

Lidé zbytečně běhají po doktorech. Někteří se během jednoho týdne zvládnou vyšetřit i u tří stejných specialistů. „Lékem na tento nešvar by mohla být telemedicína,“ myslí si šéf největší Všeobecné zdravotní pojišťovny Zdeněk Kabátek.

Ukazuje to podle něj nový projekt na jihu Čech, v rámci kterého začala nabízet pohotovost „na dálku“ jedna soukromá společnost. Podle Kabátka se tím „odfiltrovala“ spousta banalit, které do té doby zahlcovaly ordinace i záchranky.

Jeden z nejmocnějších mužů českého zdravotnictví prozrazuje v rozhovoru pro Aktuálně.cz i to, které pacienty by nechal za péči platit nebo kde by zrušil pohotovosti. Vyjadřuje se i ke svému případnému odvolání z funkce. „Nemyslím si, že by k němu byly důvody. Naopak. VZP se stala důležitým stabilizačním kamenem českého zdravotnictví,“ říká sebevědomě.

Naopak o svém angažmá v dceřiné společnosti Pojišťovna VZP mlčí. Na kolik peněz si v této akciovce přijde, Kabátek neprozradil.

Jak to s vámi teď vypadá v čele pojišťovny?

Prozatím pořád platí, že mám před sebou ještě tři roky mandátu. Ten jsem obhájil u správní rady pojišťovny zhruba před rokem. Byl poměrně silný, takže jakoukoliv diskusi o svém odvolání považuji za předčasnou.

Mezitím ale byly volby. Po těch se obyčejně složení správních rad změní – sněmovna i vláda si tam nasadí své členy. Novopečený ministr Adam Vojtěch se přitom už před volbami netajil tím, že by si v čele VZP přál změny. Nová správní rada proto může vyvolat nové hlasování...

Je pravda, že podobné debaty se rozvíří po každých volbách. Jak už se ale několikrát ukázalo, nemusí to vůbec nic znamenat – už jsem tu třináct let. Správní rada mě nikdy neodvolala.

Letos se ke mně navíc žádné informace o tom, že bych měl ve vedení pojišťovny skončit, nedostaly. Pan ministr to se mnou neřešil, stejně jako nikdo z jeho náměstků. A správní rada prozatím zasedá v původním složení.

Nemyslím si ani, že by byly k mému odvolání důvody. Naopak. VZP se v posledních letech stala důležitým stabilizačním kamenem českého zdravotnictví. Svědčí o tom fakt, že se díky našim rezervám podaří vyrovnat rozpočty ostatních pojišťoven, které už si tak dobře nevedly.

Máte na mysli plán Adama Vojtěcha, který chce přerozdělit osm miliard korun z účtu Všeobecné zdravotní pojišťovny zbývajícím šesti zdravotním pojišťovnám?

Ano. Tím, že tyto peníze poskytneme, stávající systém v podstatě zachráníme.

Ale na úkor vlastních pojištěnců...

To určitě ne. Nikdo z našich klientů se žádných zásadních otřesů obávat nemusí.

Vidí to tak i současní členové správní rady? Koncem roku téměř neschválili zdravotně pojistný plán, ze židle je zvedl už ten původní třináctimiliardový schodek. A to ještě nevěděli, že se bude muset VZP vzdát dalších osmi miliard...

Je fakt, že toto jednání správní rady bylo velmi emotivní. Tím největším problémem, který radním vadil, ale nebyl samotný hospodářský výsledek – tedy třináctimiliardový schodek. Nýbrž to, co ho způsobilo. Tedy nastavení úhradové vyhlášky, která pojišťovnám přikazuje utratit mnohem víc peněz, než kolik se předtím vybralo na pojistném.

Ten princip kritizoval hlavně inženýr Kalousek. Nakonec byl ale zdravotně pojistný plán radními schválen. A to dokonce drtivou většinou hlasů.

Co říkají radní na těch dalších osm miliard, které VZP pošle konkurenci?

Samozřejmě z toho nikdo nadšený není. Ani já jako ředitel. Jak jsem ale řekl, VZP je na tom dobře a její stabilitu to neovlivní. Dokonce se nám stále daří zachovat všechny bonusové programy.

Důležité je připomenout i to, že se něco takového neděje poprvé. V minulosti oborové pojišťovny vypomohly zase nám. Bylo to v roce 2012. Tehdy se vláda rozhodla pro stejný mechanismus přerozdělení, jenom to bylo ve prospěch VZP, která na tom tehdy nebyla nejlépe. Tenkrát mimořádné přerozdělení zohlednilo věkovou strukturu klientů.

Ano, tyto argumenty zaznívají. Osm miliard ale není málo. Předpokládám, že jste s nimi někde počítali a někde budou chybět...

Chybět samozřejmě budou. Směrem ke klientovi nebo nemocnicím se to ale opravdu neprojeví.

Abych to vysvětlil: Já sám jsem sice na začátku, když se rozhořely diskuse o schodcích pojišťoven, používal termín „náraz do zdi“. Varoval jsem před vážnými dopady úhradové vyhlášky a před rostoucími schodky pojišťoven. Jenomže pak jsem zjistil, že to jen zbytečně znervózňuje klienty. Začali mít pocit, že se tady všechno zastaví a přestane fungovat. Tak to ale není.

Ve skutečnosti sice pojišťovna vyčerpá své dosavadní rezervy, ale na platbách nemocnicím se nic nezmění. Nebude to tak, že by pacient dorazil do nemocnice nebo k praktikovi a tam ho odmítli vyšetřit. Nic takového se nestane.

Pojišťovna by zkrátka jen začala zpožďovat platby. O pár dnů nebo týdnů. Svoje závazky by si ale plnila dál.

Neprotáhly by se kvůli tomu čekací doby na vyšetření?

To si nemyslím. Čekací lhůty nesouvisí s výší úhrady nebo jejím zpožďováním. Je to spíš tím, že tu máme spoustu nadúvazků – někteří lékaři sedí na dvou i více židlích najednou. Pracují nejenom v ambulanci, ale i v nemocnici.

To je problém, protože jim pak na ambulanci zbývá jen jeden den v týdnu, což samozřejmě nestačí. To chceme změnit. Děláme si větší analýzu, se kterou pak budeme pracovat. Aby byly úvazky smysluplnější, a ne tak roztříštěné.

Už vám z té analýzy něco vyplývá?

Ještě ne, není to uzavřené. Obecně bych ale řekl, že je i přes všechny dosavadní nedostatky dostupnost péče dobrá. Pokud ji někdo potřebuje akutně, protože má podezření třeba na závažné onkologické onemocnění, tak se k ní dostane.

Jiná věc je prevence. Jestliže si chce někdo zajít třeba k neurologovi, protože mu to preventivně doporučil praktik kvůli věku, tak si klidně může počkat půl roku. To není nic špatného.

My ale máme trochu jiné zprávy. Víme o pacientech, kteří si na specialistu počkali i osm měsíců. A nechtěli jít jenom na prevenci, měli vážný důvod...

Neříkám, že je všechno dokonalé. I my jsme tady řešili jeden exces s dámou, která se nedostala včas na CT vyšetření. Měla přitom podezření na karcinom štítné žlázy.

Když jsme to později probírali s daným lékařem, argumentoval tím, že pacientka čekala jenom tři měsíce. A že je to podle něj v pořádku, protože se za tu dobu nic nestane – i kdyby byl její nález pozitivní. Vyhodnotili jsme to proto jako selhání komunikace a organizace péče. Takto by to vypadat nemělo.

Vraťme se ještě k rozpočtu pojišťovny. Štědrá úhradová vyhláška vám způsobí schodek 13 miliard, k tomu přijdete o osm miliard kvůli přerozdělení rezerv konkurenčním pojišťovnám. Jak si v této situaci poradíte s tím, že vám od tohoto roku přibudou nové povinnosti a výdaje? Nově se třeba musíte postarat o pohotovosti, které už nebudou zřizovat a platit kraje, nýbrž vy. Na kolik vás to vyjde?

Jen zajištění provozu pohotovostí nás letos vyjde zhruba na 300 milionů korun. V této částce ale nejsou započítané výkony.

Proto jste chtěli počty pohotovostí regulovat? Správní rada VZP koncem roku avizovala, že už se pohotovosti soustředí jen do nemocnic, které mají urgentní příjmy. Z původních 208 jich tak mělo zůstat jen 96...

Je pravda, že na začátku jsme chtěli být mnohem razantnější a počty pohotovostí zredukovat - a to nejenom kvůli financím, ale hlavně kvůli nastavení celého systému. Ještě na podzim jsme totiž neměli v rukou vůbec nic – ani prováděcí vyhlášku. Všechno jsme si museli zpracovat sami, což provázely velké porodní bolesti. Vážně jsme si proto mysleli, že zvládneme naplnit jen svou zákonnou povinnost – tedy že zřídíme pohotovosti jen v nemocnicích s urgentními příjmy.

Nakonec to ale dopadlo mnohem lépe. Ze 49 míst, kde pohotovost fungovala i nad rámec této sítě, jich skončilo jen 15. K tomu pět nových pohotovostí vzniklo. Celkové saldo je tedy podle posledních čísel z tohoto týdne minus deset míst.

Jak jste vybírali, která pohotovost zůstane a která skončí?

My jsme vlastně ani moc nevybírali. Pokračování jsme nabídli prakticky všem. Některým mimopáteřním pohotovostem jsme dokonce řekli, že od nás můžou dostat bonusy, které posíláme velkým urgentům – tedy až dva miliony korun ročně nad rámec úhrady výkonů.

O tom, komu bonus nabídneme, přitom rozhodly jednoduché počty. Udělali jsme si inventuru a podívali se na to, jak byly dosavadní pohotovosti vytížené – tedy kolik lidí ošetřily za týden. Zajímalo nás taky, jestli mají dostatek personálu a jak si vedou ekonomicky.

Pak už jsme jen počkali na jednání se zástupci všech těchto pohotovostí nebo jejich zřizovatelů. Z toho nakonec vyplynulo, kdo za daných podmínek pokračovat chce a kdo ne.

Platilo to i u stomatologických pohotovostí? Ptám se proto, že kolem nich panoval největší rozruch. Třeba lidé v Chebu si stěžují, že o svou víkendovou zubní pohotovost přišli. A vadí jim to…

V Chebu byl na začátku problém s lékaři. Nechtěli tam sloužit. Zrovna včera (rozhovor se konal 8. ledna – pozn. red.) jsem ale mluvil s ředitelkou tamní pobočky, že už nějakého zubaře našli. Bude našim klientům k dispozici, i když jen dva všední dny. Asi to není ideální, ale snažíme se.

Přesto se někteří lidé nechali slyšet, že když „jejich“ pohotovost zanikla, budou si častěji volat záchranku. Klidně i kvůli bolavému zubu. Jinou možnost prý nevidí. Nebojíte se vyšších nákladů?

To ukáže čas. My jsme si jakoukoliv redukci postavili na datech. Pohotovost jsme zrušili opravdu jen tam, kde se vykazovaly jen tři návštěvy klientů za směnu. Takový provoz není podle nás udržitelný. Pokud by to ale někde zvedlo počty výjezdů záchranek, tak to můžeme přehodnotit. Budeme to sledovat.

Chceme také postupně rozvíjet nové metody a technologie. Například telemedicínu. Dobrým příkladem jsou jižní Čechy, kde už dneska jedna společnost lékařskou pohotovost v rámci telemedicínského řešení nabízí. Je tam zkrátka lékař na telefonu.

A funguje to – jen během vánočních svátků se na něj obrátily stovky lidí. Podle provozovatele systému volali pacienti v největší špičce každých 39 sekund.

To je obrovské číslo…

Je. Samotného mě to překvapilo. Do budoucna to může vyřešit spoustu věcí. Odfiltruje to většinu banálnějších problémů, které by jinak zahlcovaly běžné pohotovosti a záchranky. Pro pojišťovnu je to navíc výrazně levnější.

Neobáváte se ale, že může lékař na telefonu některé věci podcenit? Není lepší osobní návštěva?

Samozřejmě záleží na konkrétním případu, ale dosavadní zkušenosti z jižních Čech jsou velmi dobré. Prozatím s tím problémy nebyly.

My si naopak myslíme, že by bylo dobré návštěvy pacientů u lékaře omezit. České zdravotnictví funguje jako švédský stůl, ze kterého si každý může brát, co chce. Řada lidí si pak klidně obejde pět specialistů na ORL za týden, aniž by k tomu měli důvod. A my to všechno zaplatíme.

To víte, nebo si to jenom myslíte? Ptám se proto, že já nikoho takového neznám…

Já taky ne. Před pár lety jsme si ale nechali udělat analýzu, která to jasně ukázala. Vyšlo z ní, že je tady obrovské procento lidí, kteří lékaře obíhají. Během jednoho týdne jsme jim museli zaplatit naprosto stejná vyšetření, která jim udělali dva i tři specialisté. Všichni jim odebrali krev na rozbor, všichni je poslali na rentgen. Se stejným výsledkem. Nebylo to nic levného. Když to porovnáme s jinými zeměmi Evropy, tak je u nás počet kontaktů pacienta s lékařem oproti zahraničí násobný.

Nebyla to spíš chyba? Nebo falešné vykazování? Nedovedu si představit, že má dneska někdo tolik času, aby si šel několikrát týdně sednout do čekárny k lékaři. Natož na stejný odběr krve či rentgen…

Může to být i chyba lékaře. Pak na to ale přijdeme. Odhalíme to při revizní činnosti. Spíš bych to proto viděl na problém s pacienty, což by se mělo řešit.

Míříte ke spoluúčasti?

Ano. Osobně se domnívám, že by měla být péče pro pacienta bezplatná jen v případě, že je efektivně čerpaná. Tedy že ho na vyšetření u specialisty poslal praktický lékař. Pokud to tak není nebo pokud se nechá pacient svévolně vyšetřit dvakrát, měl by za to zaplatit. To ale dneska nefunguje. Jednak proto, že to neumožňuje současná legislativa, jednak na to včas nepřijdeme. Nevidíme totiž jeho chování a data v reálném čase, ale až se zpožděním. To už s tím ale nic neuděláme.

Takže?

Takže bychom potřebovali, aby se už konečně dotáhla elektronizace zdravotnictví. Pokud totiž bude plně elektronizované, tak podobná praxe skočí. Lékař, ke kterému pacient přijde, už nedostane duplicitní vyšetření proplacené. Bude to vědět, protože se mu to ukáže v počítači – uvidí tam, že už pan Novák stejné zákroky absolvoval. Takže mu je buď znovu neudělá a využije ta předchozí vyšetření, nebo si je nechá panem Novákem zaplatit. Od nás za to dostane nějakou malou bonifikaci, nebo naopak malifikaci – protože díky tomu uspoříme.

Něco podobného jste mi před časem vyprávěl i o nemocnicích. Říkal jste, že je pětina péče poskytnutá zbytně, protože je duplicitní. Každé pracoviště, na které se pacient posune, mu totiž všechna vyšetření zopakuje – aby si vydělalo. Některé nemocnice navíc schválně vykazují komplikace, protože i za ty dostanou peníze. VZP kvůli tomu spouštěla pilotní projekt, v rámci kterého chtěla špitálům platit už jen za vyléčení, nikoliv za léčení. Nabídla jim kvůli tomu jednotné balíčkové ceny. Jak to dopadlo?

Prozatím nevím, budeme to vyhodnocovat až v červnu. Když jsem se o to ale předběžně zajímal, tak to mělo celkem dobré výsledky. Pojišťovně se skutečně podařilo nemocnice motivovat k tomu, aby léčily bez komplikací – jejich počet se snížil asi o půl procenta. Vyšlo nás to navíc levněji.

Problém je spíš v tom, že se do toho řadě nemocnic nechce. Do projektu se jich přihlásilo jen osm. Nový úhradový mechanismus, který jsme jim nastavili, pro ně zřejmě atraktivní není – je totiž založený na kvalitě léčebného procesu. To znamená, že jim jakékoliv komplikace opravdu nezaplatíme, naopak je odečteme. Pokud se stav pacienta zhorší jenom kvůli chybnému postupu či infekci, jdou vícenáklady na vrub nemocnice. Stejně jako všechna duplicitní vyšetření.

Co to o českých nemocnicích vypovídá? Že nedokážou léčit bez chyb, nebo že švindlují kvůli lepšímu výdělku?

Je to zkrátka o nastavení úhrad. V Česku jsou upraveny tak, aby nemocnice pacienta léčily. Nikoliv aby ho vyléčily. Je to obecný nešvar, o kterém víme všichni. Jakýkoliv způsob, jak to regulovat, je ale v tuto chvíli omezený. Pojišťovna totiž nemá mnoho jiných možností než se řídit úhradovou vyhláškou ministerstva zdravotnictví. Ta je dnes pro všechny závazná.

Ještě se zeptám na poslední věc. Letos začíná platit novela, která vzbudila hodně rozpačité reakce. Z peněz, které lidé pošlou veřejným zdravotním pojišťovnám na léčení, se totiž podle ní budou smět dorovnávat ztráty dceřiných komerčních pojišťoven. Například VZP bude moct poslat peníze do akciové společnosti Pojišťovna VZP. Podle kritiků přitom nepůjde tyto toky uhlídat, protože komerční pojišťovny nemusejí zveřejňovat své smlouvy v registru…

Já jsem sice tuto kritiku taky zaznamenal, nepovažuju ji ale za oprávněnou. Novela se snaží jenom srovnat hrací pole. Umožní to, aby mohly veřejné zdravotní pojišťovny, které vlastní privátní pojišťovnu, použít v případě nutnosti peníze k navýšení základního jmění takové pojišťovny. Tedy aby ji dokázaly stabilizovat jako každý jiný vlastník.

Schválilo se to pro případy, že by se dostala komerční pojišťovna do problémů a klesala jí solventnost. Doposud jsme jí nemohli nijak pomoct, dnes už to jde. Já ale neočekávám, že by se to v nejbližších několika letech stalo. Dceřiná společnost Pojišťovna VZP je zdravá a funguje zcela bez problémů. Pokud nepřijde jakákoliv mimořádná událost typu války nebo pandemie, tak této možnosti nevyužijeme. Nebudeme mít důvod.

A pokud ano?

Pak bude muset každý takový převod schválit správní rada VZP. Bez ní se nic takového odehrát nesmí. Navíc vždy půjde o částky, které jsou z hlediska VZP naprosto nevýznamné. Neměly by na veřejnou pojišťovnu skoro žádný dopad.

Jaký má komerční Pojišťovna VZP obrat?

V současnosti se pohybuje asi na 1,7 miliardy. Už se stala zcela standardní komerční pojišťovnou, která pojišťuje nemocnice, majetek, auta, cizince nebo lidi cestující do zahraničí.

A teď se – podle kritiků zcela nepochopitelně – dostane k veřejným penězům. Bude k nim mít přístup. Neměla by skutečně zveřejňovat alespoň smlouvy v registru?

Podle mě by to mohl být problém. A to proto, že by díky tomu získali ostatní konkurenti výhodu – viděli by do smluv a mohli by toho zneužívat.

Vy jste v Pojišťovně VZP předsedou dozorčí rady. Prozradíte, jaký tam máte plat?

Neprozradím, ani nemohu. Sama Pojišťovna VZP odmítla tuto informaci předat členům správní rady VZP, stejně jako i dalšímu tazateli Kverulant.org.

Co se do rozhovoru nevešlo: Ředitel VZP Zdeněk Kabátek hovoří o tom, jak se pojišťovna připravuje na stárnutí populace.

Video: Veronika Rodriguez